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Centre de référence des microangiopathies thrombotiques
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Plasmathérapie

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Écrit par Marc Buffet
le 29 Novembre 2011
Commentaire
Chez l’adulte, les échanges plasmatiques sont le seul traitement clairement reconnu comme efficace (Rock, Shumak et al. 1991) (Mickael et al. 2009). Ceux ci permettent l’apport de volumes importants de plasma. C’est au début des années 1980 que différentes équipes ont rapporté que l’administration de plasma permettait d’améliorer considérablement le pronostic des MAT (Bukowski, Hewlett et al. 1981; Ridolfi and Bell 1981; Pisciotto, Rosen et al. 1983), jusqu’alors presque constamment fatal (Amorosi and Karpatkin 1977). Une étude randomisée portant sur 102 patients a comparé l’efficacité des échanges plasmatiques (échange d’1,5 masse de plasma les 3 premiers jours puis échange d’un volume plasmatique par jour par la suite) à des perfusion de plasma seul (30 ml/kg le premier jour, puis 15 ml/kg/j par la suite) (Rock, Shumak et al. 1991). Tous les patients recevaient de l’aspirine et du dipyridamole. La survie à 6 mois était significativement plus élevée dans le groupe EP que dans le groupe perfusion de plasma (78% versus 63% ; p=0,04). Par ailleurs,  12 patients sur 51 dans le groupe perfusion de plasma ont bénéficié d’EP en raison d’une évolution défavorable. De plus, la réponse au traitement évaluée au septième jour après la randomisation était plus rapide dans le groupe EP.
Une autre étude contrôlée, randomisée, portant sur 40 patients retrouve une mortalité de 15% dans le groupe EP (15 ml/kg/j de plasma et 45 ml/kg/j d’albumine 5%) et de 43% dans le groupe PP (15 ml/kg/j), sans différence significative (Henon 1991).
L’apport de grands volumes de plasma (30 ml/kg/j) est possible si les EP ne peuvent être réalisés en urgence (Rock and Buskard 1996; Coppo, Bussel et al. 2003). Mais l’apport de telles doses est rapidement responsable de surcharges hydrosodées, de protéinuries de surcharge, ou d’hyperprotidémies potentiellement responsables d’un syndrome d’hyperviscosité. L’augmentation de la pression oncotique plasmatique peut elle-même aggraver une insuffisance rénale. En cas d’impossibilité de réaliser les EP, il est possible de débuter le traitement par des perfusions de plasma frais thérapeutique à forte dose jusqu’à ce que les EP soient disponibles.
En pratique
Chez l’adulte, le traitement repose donc actuellement sur la réalisation d’échanges plasmatiques qui permettent l’apport de volumes importants de plasma. La réalisation quotidenne d’un EP permet d’une part (théoriquement) l’élimination des autoanticorps anti-ADAMTS13 et des multimères de FW et d’autre part la restauration d’une activité de la metalloprotéase ADAMTS 13, déficiente.
L’échange plasmatique est réalisé en général sur un séparateur de cellules à flux continu utilisant la technique de centrifugation en anneau (efficacité de l’épuration plasmatique meilleure que par technique de filtration sur hémodialyseur, qui peut néanmoins être utilisée en défaut).
Le volume plasmatique épuré est de 1.5 masse plasmatique (calculé par le séparateur de cellules selon le poids, la taille, le sexe et l’hématocrite, souvent très abaissé), ce qui correspond à peu près à 60 ml/kg. En général le liquide de substitution est uniquement du plasma, et ce jusqu’à obtention d’une réponse partielle de bonne qualité, donc en général pendant les premiers jours. Ensuite on peut envisager de diminuer la quantité de plasma apportée à 1.3 masse plasmatique, puis 1 masse plasmatique si maintient des paramètres de réponse biologique et clinique. Dans ces conditions le début de l’échange plasmatique utilise l’albumine humaine 5% comme liquide de substitution pour le premier tiers, ensuite relayée par le plasma. Les macromolécules sont à déconseiller car elles sont associées à des phénomènes d’intolérance et leur demi-vie est plus courte. De plus, elles sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale.
L’utilisation d’albumine à 5% au début de séance (maximum 1/3 de volume échangé) ne peut être justifiée qu’en cas de pénurie de PVA et si une origine auto-immune est soupçonnée. Dans ce cas-là, il est préférable de pratiquer un échange de 1.5 masses plasmatiques.
Formule d’évaluation de la masse plasmatique::
-masse plasmatique en ml = (1 - Ht en %) x 70 ml x poids idéal (kg)
-formule simplifée = volume plasmatique = 40 ml x kg de poids idéal

Le fluide de remplacement actuellement validé pour la réalisation d’EP dans le cadre du PTT acquis de l’adulte est le plasma viro-atténué par solvant/détergent. L’utilisation d’autres types de fluides de remplacement n’est à ce jour pas validée dans cette indication (en particuliers le plasma unitaire viro-inactivé par bleu de méthylène prélevé par aphérèse en excluant les femmes immunisées  et le plasma unitaire Intercept viroatténué par l’amotosalem)
.
L’anticoagulation du circuit est assuré par l’ACD-A (Acide citrique, Citrate de sodium et Dextrose), qui a l’avantage d’être métabolisé très vite in vivo et donc de ne pas générer de risque hémorragique (à la différence de l’héparine utilisée sur hémodialyseur). L‘ACD étant chélateur du calcium il est indispensable de réaliser un apport continu de calcium en seringue électrique sur la voie veineuse de retour (on peut utiliser le gluconate de calcium sur une voie périphérique ou centrale, mais le chlorure de calcium ne doit pas être utilisé que sur une voie centrale), et de surveiller la calcémie ionisée au moins au cours du premier échange (avant et après l’échange) afin d’adapter au mieux la posologie de calcium.
Le choix des voies d'abord veineux privilégie toujours, lorsque cela est possible, les veines périphériques, si elles sont de bon calibre, sinon, la pose d’un cathéter central à double lumière (de type hémodialyse) peut être envisagée juste avant l’EP. Dans ce cas-là et en cas de thrombopénie grave, pour éviter le risque hémorragique, une transfusion de concentré plaquettaire peut être autorisée (précédé par la perfusion du plasma pour diminuer les risques thrombotiques liés à la transfusion des plaquettes).La pose de cathéters centrauxexpose les patients présentant un PTT à un risque important de thromboses veineuses, en particulier dès que la thrombopénie commence à se corriger. Si l’échange est réalisé sur hémodialyseur, l’utilisation de veines périphériques est impossible.

- Si les échanges plasmatiques ne peuvent être réalisés en urgence, dans l’attente de ceux-ci, des perfusions de grands volumes de plasma (30 ml/kg/jour) pourront être débutées. Les perfusions de plasma à de telles posologies sont cependant rapidement responsables de surcharges hydrosodées, de protéinuries de surcharge, ou d’hyperprotidémies (également favorisées par l’administration de diurétiques) potentiellement responsables d’un syndrome d’hyperviscosité. L’augmentation de la pression oncotique plasmatique peut elle-même aggraver l’insuffisance rénale ;

- Les échanges plasmatiques sont à poursuivre quotidiennement (rarement biquotidien chez des patients particulièrement graves) jusqu’à disparition des souffrances d’organe d’une part, et jusqu’à la normalisation stable du taux de plaquettes (> 150x109/L pendant au moins 48 heures) d’autre part. Il faut veiller à ce que les taux de réticulocytes et de LDH soient en cours de décroissance ;
- Dans certains cas sévères, une perfusion du plasma peut être envisagée entre les séances quotidiennes d’EP.

- La durée du traitement peut être très variable, et il est important de poursuivre les échanges plasmatiques quotidiens avec persévérance jusqu’à la normalisation des plaquettes. Parfois, plusieurs dizaines d’échanges plasmatiques peuvent être nécessaires avant d’obtenir une rémission complète durable ;

- La décroissance du rythme des échanges plasmatiques est progressive (par exemple, 3 échanges plasmatiques par semaine une semaine puis 2 échanges plasmatiques par semaine une semaine puis un échange plasmatique par semaine une semaine puis arrêt). Il faut surveiller l’absence de signes de reprise évolutive, qui doivent motiver à nouveau la réalisation d’échanges plasmatiques quotidiens
Mis à jour le 29 Décembre 2011