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Centre de référence des microangiopathies thrombotiques
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PTT héréditaire

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Écrit par Dr Buffet
le 19 Avril 2010
Données générales :
Synonyme : Syndrome d'Upshaw-Schulman
Date de découverte : 1953
Données techniques :
N° MIM : 604134
Hérédité : Oui
Généralités
Dans le PTT héréditaire, caractérisé par un déficit profond en ADAMST13 (<10% de la norme), la première poussée de la maladie a lieu en général avant l’âge de 10 ans et très souvent dès la naissance (Syndrome d’Upshaw-Sculman).

- La symptomatologie initiale est assez stéréotypée. Elle associe une anémie hémolytique mécanique et  une thrombopénie en règle brutales et profondes, et une atteinte rénale d’intensité variable (protéinurie, hématurie, insuffisance rénale de sévérité variable). Chez le nouveau-né, l’hémolyse massive avec hyperbilirubinémie majeure et la thrombopénie inexpliquées nécessitent en règle une exsanguino-transfusion.

- En l’absence de plasmathérapie, le PTT congénital évolue par rechutes successives spontanés, ou déclenchés par des épisodes infectieux ou, à l’âge adulte, la grossesse. Chaque poussée expose au risque de complications ischémiques, en particulier cérébrales et cardiaques . Une évolution vers l’insuffisance rénale chronique et des séquelles neurologiques invalidantes étaient fréquentes dans le passé chez les patients non traités. Souvent, l’atteinte hématologique est chronique, et associe une hémolyse et une thrombopénie modérées.

- L’anamnèse familiale retrouve parfois des atteintes similaires ou des tableaux d’hémolyse néonatale fatale dans la fratrie. En revanche les parents sont bien portants, car ils n’ont pas de déficit sévère en ADAMTS13, compte tenu du caractère récessif de la maladie.

Diagnostic
La persistance d’une activité d’ADAMTS13 inférieure à 10% en rémission clinique et hématologique non associé à des auto-anticorps anti-ADAMTS13, suggère un déficit héréditaire en ADAMTS13 et doit motiver une étude génétique d’ADAMTS13 (séquençage du gène à la recherche de mutations).
Prise en charge
Chez les patients ayant un déficit congénital en ADAMTS13, la simple perfusion de 10ml/kg de plasma frais congelé est efficace (correction de la thrombopénie et de l’hémolyse) lors des poussées.

La prévention des rechutes est obtenue par la perfusion de 10ml/kg de PFC toutes les 2 ou 3 semaines dans la plupart des cas. L’espacement des perfusions de PFC au-delà d’une fois par mois expose à un risque de rechutes. L’intervalle de temps entre 2 perfusions est déterminé au cas par cas, en fonction du chiffre de plaquettes, le but étant de le maintenir ≥150000/mm3.
Le problème des patients chez qui la maladie ne se manifeste que par une thrombopénie isolée est difficile : la plasmatherapie préventive, contraignante, n’est pas toujours mise en route dans ces cas.

Les perfusions de PFC doivent également être intensifiées en cas d’infection ou de chirurgie. La grossesse est à très haut risque de complications fœtales et maternelles (SNC, mort fœtal voire maternelle…), et doit être surveillée très étroitement sous couvert de perfusions de PFC avec un monitoring fœtal régulier. La surveillance se fait en étroite collaboration avec les centres spécialisés.

Chez l’enfant atteint de PTT héréditaire se pose le problème des vaccinations: « les vaccins peuvent déclencher une poussée ». Mais le risque de nouvelle poussée par exemple  lors d’une grippe ou d’une rougeole est très probablement plus important. Les vaccins sont donc recommandés, et faits sous couvert de la  plasmatherapie.

- Dans un proche avenir, une protéase purifiée à partir du plasma ou recombinante devrait pouvoir être produite, et se substituer au traitement à base de plasma chez ces patients.
Mis à jour le 29 Décembre 2011