La Clinique

La vincristine n’est quasiment plus utilisée dans le PTT autoimmun. En effet, les cas de PTT réfractaires ou sujets à des exacerbations multiples sont devenus exceptionnels à l’ère de l’utilisation systématique du caplacizumab et du rituximab. Historiquement, des cas cliniques ou des études rétrospectives ont rapporté l’efficacité de la vincristine dans les années 1990 (Welborn, Emrick et al. 1990; O'Connor, Bruce-Jones et al. 1992; Bobbio-Pallavicini, Porta et al. 1994). Certains auteurs ont également utilisé la vincristine en association aux échanges plasmatiques dès le début de la prise en charge (Mazzel, Pepkowitz et al. 1998), avec dans une étude portant sur 12 patients une rémission durable chez tous le patients (Ziman, Mitri et al. 2005). Cependant, une telle utilisation s’est associée à des cas de neuropathie toxique.

Le traitement par caplacizumab, en association aux échanges plasmatiques et au traitement immunosuppresseur par corticoïdes/rituximab dès le diagnostic de PTT autoimmun, permet de réduire le temps de normalisation plaquettaire. Il permet également une réduction significative des décès liés au PTT, des exacerbations de PTT ou des évènements thromboemboliques majeurs sous traitement. Cette thérapeutique a un profil de tolérance favorable avec des saignements muco-cutanés rapportés comme étant l’évènement indésirable le plus fréquent. Le caplacizumab, grâce à l’inhibition rapide de l’adhésion des plaquettes au facteur Willebrand, représente une nouvelle modalité thérapeutique dans la prise en charge du PTT autoimmun. L’association EP + rituximab/corticoïdes + Caplacizumab représente ainsi un nouveau standard thérapeutique. Il est recommandé de poursuivre le traitement par caplacizumab jusqu’à ce que l’activité ADAMTS13 atteigne un seuil protecteur, estimé à 20% (ce qui traduit l’efficacité du traitement immunomodulateur), afin de protéger les malades des exacerbations et des rechutes précoces (voir Caplacizumab Treatment for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura ; A regimen with caplacizumab, immunosuppression and plasma exchange prevents unfavorable outcomes in immune-mediated TTP).

Le rituximab est désormais prescrit dès le diagnostic de PTT autoimmun chez tous les patients (voir ISTH guidelines for treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura). Il permet de raccourcir la durée de traitement par échanges plasmatiques, mais surtout par caplacizumab. L’association systématique du rituximab au traitement par échanges plasmatiques, corticoïdes et caplacizumab permet d’atteindre un seuil d’activité ADAMTS13 protecteur (20%) chez 50% des patients à J28 du dernier échange plasmatique. Cependant, 10% des patients vont conserver un déficit sévère en ADAMTS13 (activité <10%) au-delà de J56, ce qui peut justifier de renforcer le traitement immunosuppresseur (voir A regimen with caplacizumab, immunosuppression and plasma exchange prevents unfavorable outcomes in immune-mediated TTP).

L’utilisation maintenant systématique du rituximab dès le diagnostic de PTT autoimmun permet également de prévenir les rechutes précoces. Chez les patients en rémission clinique et qui développent durant le suivi un déficit sévère en ADAMTS13, un traitement préemptif par rituximab permet de normaliser l’activité ADAMTS13 dans la grande majorité des cas, protégeant les patients d’une rechute clinique (voir Preemptive rituximab infusions after remission efficiently prevent relapses in acquired thrombotic thrombocytopenic purpura et Preemptive rituximab prevents long-term relapses in immune-mediated thrombotic thrombocytopenic purpura).